Fachzentrum Zahngesundheit St. Gallen
Überweisung in die Kieferorthopädie
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Überweisender Zahnarzt
Titel
Name
Vorname
Strasse, Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail
Patientendaten
Anrede
Herr
Frau
Name
Vorname
Strasse, Hausnummer
PLZ
Ort
Geburtsdatum
Telefon
Diagnose
Diagnose 1
reine Frontzahnbehandlung zur Verbesserung der Ästhetik gewünscht
Klasse 1
Klasse 2/1
Klasse 2/2
Klasse 3
Offener Biss
Offener Biss
Offener Biss
Kreuzbiss
Kreuzbiss
Kreuzbiss
Einzelzahnfehlstellung
Einzelzahnfehlstellung
Einzelzahnfehlstellung
Engstand
Engstand
Engstand
Folgende Unterlagen wurden dem Patienten mitgegeben:
Unterlagen
OPT
Einzelröntgen
Bissflügelröntgen
Intraoralscan
Profilfoto
Bisherige Behandlungen
Bisherige Behandlungen
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